近日，翁先生向南都灣財(cái)社記者爆料，他此前在互聯(lián)網(wǎng)上，為父親購買了小米老人意外險。父親不幸感染某“法定傳染病”病故后，翁先生在理賠過程中與眾安在線財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司（下稱“眾安保險”）在保險事故的責(zé)任認(rèn)定上產(chǎn)生分歧。目前，雙方仍在溝通中。

南都灣財(cái)社記者統(tǒng)計(jì)公開信息了解到，近年來，互聯(lián)網(wǎng)上新型保險層出不窮。從險種名稱上來看，可謂對當(dāng)下百姓生活遇到或可能遇到的情況全都“對癥下藥”，但部分保險因涉保人員對理賠規(guī)則的理解不一致，導(dǎo)致產(chǎn)生糾紛，有些甚至最終需要由法院來解決。

(資料圖片)

案例1

老人患病無法進(jìn)食致“營養(yǎng)不良”去世

保險公司與家屬就責(zé)任認(rèn)定產(chǎn)生分歧　　

2022年10月，翁先生在互聯(lián)網(wǎng)上為父親投保了一份小米老人意外險，附加法定傳染病擴(kuò)展身故保險，承保公司是眾安保險。

翁先生表示，保險期間，其父親感染保險合同中規(guī)定的法定傳染病，于去年年底去世。翁先生提供的保險事故詢問筆錄顯示，其父親的死亡原因登記為營養(yǎng)不良。翁先生告訴南都灣財(cái)社記者，父親去世前已經(jīng)呼吸困難無法進(jìn)食。

在提交理賠資料后，據(jù)翁先生表述，他與保險公司在保險事故的責(zé)任認(rèn)定上產(chǎn)生了分歧。翁先生認(rèn)為，其父親雖然死亡原因登記為營養(yǎng)不良，但這是因得了該法定傳染病導(dǎo)致，因此眾安保險應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其父親法定傳染病擴(kuò)展身故的保險責(zé)任。

南都灣財(cái)社記者向眾安保險求證，眾安保險表示確有此理賠糾紛。截至發(fā)稿，雙方正在溝通，解決糾紛。

北京浩博法律咨詢服務(wù)有限公司及險律科技(北京)有限公司創(chuàng)始人崔春霞律師表示，該案件的核心爭議點(diǎn)在于對保險合同的近因原則的理解。

近因原則是保險的四大原則之一，是指保險人對承保范圍內(nèi)的保險事故作為直接的、最接近的原因所引起的損失，承擔(dān)保險責(zé)任。不過，對于近因的認(rèn)定在實(shí)踐中存在分歧和爭議。

崔春霞律師向南都灣財(cái)社記者表示，因保險合同為格式合同，條款內(nèi)容系保險格式制定，根據(jù)民法典規(guī)定，存在兩種不同理解的時候，按照不利于格式條款提供方的理解執(zhí)行，也就是按照有利于保險消費(fèi)者一方的理解去執(zhí)行。所以這種情況，法院就會判決認(rèn)定屬于保險責(zé)任，判決保險公司賠償。

案例2　　　　

被保險人買意外險后意外受傷

治療期間身亡遭保險公司拒賠　　

據(jù)了解，這類理賠糾紛并非個例。

中國裁判文書往年公布的一則民事判決書顯示，被保險人魏某投保意外險，保險期間因車上重物掉落砸傷入院治療，診斷為骨折等。后治療期間，被保險人出現(xiàn)肺栓塞、心腦血管級別等情形導(dǎo)致死亡。死因診斷為心腦血管意外、肺梗死。對此，中國人壽遼寧省分公司意外險拒賠，引發(fā)訴訟。

對于上述案件，法院認(rèn)為，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終簽署死亡證明認(rèn)定“魏某死亡的原因是心腦血管意外、肺梗死”，但該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病危通知書中也從醫(yī)學(xué)角度明確了患者的多發(fā)外傷、骨盆骨折，隨時可能出現(xiàn)肺栓塞、急性心腦血管意外等風(fēng)險。即前因“意外傷害”與后因“心腦血管意外、肺梗死”等，具有因果關(guān)系。故可以認(rèn)定，魏某死亡的“近因”為意外傷害。

提醒

消費(fèi)者投保前要“貨比三家”

對于消費(fèi)者而言，互聯(lián)網(wǎng)保險投保門檻相對較低。因此，崔春霞建議，消費(fèi)者在購買互聯(lián)網(wǎng)保險時，需要注意以下幾個事項(xiàng)：

首先，投保前要貨比三家，要選擇資質(zhì)信譽(yù)良好的保險公司投保；其次，不要貪圖便宜。買保險也要相信一分價錢一分貨；最后，投保前要仔細(xì)閱讀保險條款，了解保險責(zé)任范圍和免責(zé)條款內(nèi)容，投保前明確搞清楚哪些情況賠付，哪些不賠付，做到心中有數(shù)。

現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品“花樣百出”相關(guān)投訴也居高不下

元保集團(tuán)創(chuàng)始人兼CEO方銳在近期的中國互聯(lián)網(wǎng)保險消費(fèi)者洞察報(bào)告發(fā)布會上表示，當(dāng)前保險主力消費(fèi)人群轉(zhuǎn)向“新青年”，越來越多消費(fèi)者習(xí)慣在線上購買保險產(chǎn)品。這些轉(zhuǎn)變都要求保險公司推出更多創(chuàng)新性和多元化產(chǎn)品以滿足消費(fèi)者需求。

近幾年來，互聯(lián)網(wǎng)保險快速擴(kuò)張出圈，產(chǎn)品“花樣百出”。熬夜險、隔離險、手機(jī)碎屏險、旅游險、寵物險……各種針對特定情境、特定人群的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品層出不窮。

據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計(jì)，2013年到2022年，開展互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)的企業(yè)已經(jīng)從60家增長到129家，互聯(lián)網(wǎng)保險的保費(fèi)規(guī)模已經(jīng)從290億元增加到4782.5億元，年均復(fù)合增長率達(dá)到32.3%。

然而，在互聯(lián)網(wǎng)保險爆發(fā)式生長的同時，相關(guān)投訴也居高不下。南都灣財(cái)社記者在黑貓投訴平臺上搜索“互聯(lián)網(wǎng)保險”關(guān)鍵詞，截至發(fā)稿，共有2097條相關(guān)結(jié)果，投訴內(nèi)容大多集中于“虛假宣傳”“自動扣費(fèi)”“拒絕理賠”等問題，其中不乏關(guān)于某法定傳染病相關(guān)保險“拒賠”的投訴。

值得一提的是，近日銀保監(jiān)會下發(fā)的《關(guān)于開展保險機(jī)構(gòu)銷售人員互聯(lián)網(wǎng)營銷宣傳合規(guī)性自查整改工作的通知》要求，自4月3日起，各保險機(jī)構(gòu)就互聯(lián)網(wǎng)營銷宣傳開展為期3個月的自查整改工作。

北京工商大學(xué)中國保險研究院副秘書長宋占軍在接受媒體采訪時表示，2019年以來，銀保監(jiān)會及各保監(jiān)會通過風(fēng)險提示、規(guī)范性文件、行政處罰等方式持續(xù)整治過這類問題，但依然有部分保險公司游走在監(jiān)管政策的邊緣，以促銷等方式向消費(fèi)者提供短期免費(fèi)保障，在消費(fèi)者沒有充分知情的情況下，引導(dǎo)消費(fèi)者升級保障，由免費(fèi)保險轉(zhuǎn)入付費(fèi)業(yè)務(wù)。

探因

無法與銷售人員面對面溝通 互聯(lián)網(wǎng)更適合簡單的保險產(chǎn)品

“一些法定傳染病相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)保險會產(chǎn)生這么多糾紛和投訴，最大的原因在于此前定好的保險責(zé)任條款與現(xiàn)實(shí)因素、政策變化之間存在出入。”蝸牛保險經(jīng)紀(jì)首席精算師兼聯(lián)合創(chuàng)始人李致煒此前告訴南都灣財(cái)社記者，在政策穩(wěn)定不變的情況下，保險公司理賠的概率會較為穩(wěn)定，但是近兩年有些法定傳染病的政策發(fā)生了變化，這是保險公司此前沒有料到的，因此在理賠過程中會出現(xiàn)條款和政策的一些矛盾，就會導(dǎo)致投訴量增加。

崔春霞則認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)保險投訴增加的原因主要包括以下三點(diǎn)：第一是很多互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的宣傳存在不實(shí)之處，有不少產(chǎn)品的宣傳標(biāo)題只抓取了吸引眼球的內(nèi)容，導(dǎo)致保險消費(fèi)者被誤導(dǎo)。第二是保險消費(fèi)者自身也忽略了對保險條款內(nèi)容的了解與研究。第三是互聯(lián)網(wǎng)的特點(diǎn)決定了網(wǎng)上智能售賣簡單的保險產(chǎn)品。

針對最后一點(diǎn)，崔春霞表示，因互聯(lián)網(wǎng)上保險消費(fèi)者無法跟保險公司的銷售人員進(jìn)行面對面溝通了解，所以，互聯(lián)網(wǎng)上只適合銷售簡單的保險產(chǎn)品。對于保險責(zé)任比較復(fù)雜的產(chǎn)品，理解起來有難度的，網(wǎng)上銷售就會產(chǎn)生很多爭議。

采寫：南都·灣財(cái)社記者 羅曼瑜

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